Diversos estudios han demostrado que el tratamiento intensivo de la hiperglucemia permite reducir el impacto de las complicaciones crónicas de la diabetes como la retinopatía, la nefropatía o las enfermedades cardiovasculares.

Sin embargo, a pesar de los beneficios del control estricto de la glucemia, se estima que más del 60% de los pacientes no consiguen alcanzar los objetivos glucémicos.

La búsqueda de vías alternativas para la administración de insulina ha sido motivo de activa investigación durante años, en parte debido al rechazo que la inyección de insulina provoca. El territorio pulmonar resulta especialmente adecuado para una absorción rápida de la insulina por su gran extensión (entre 100-140 m2) y enorme vascularización.

Tras una inhalación profunda, la insulina inhalada (INH) induce un descenso rápido de la glucemia comparable a otras insulinas de acción rápida, lo que permite que pueda ser utilizada como insulina prandial antes de las comidas. Recientemente, ha sido autorizada Exubera® (Pfizer Inc, Nectar Therapeutics) en Estados Unidos y en Europa, la primera INH en polvo disponible para uso clínico.

La administración de insulina se realiza mediante un dispositivo inhalador especial que funciona de forma neumática. Los estudios publicados hasta la fecha demuestran que la INH, administrada 10 minutos antes de las comidas, es tan eficaz como la insulina humana regular, administrada 30 minutos antes de la comida, tanto en diabetes tipo 1 como en pacientes con diabetes tipo 2.

La INH está indicada en pacientes adultos con diabetes tipo 1, en combinación con una insulina basal administrada por vía subcutánea, y en pacientes con diabetes tipo 2 que no estén adecuadamente controlados con hipoglucemiantes orales y que requieran tratamiento con insulina.

La INH está contraindicada en pacientes que fuman, aunque podrían utilizarla dejando totalmente el hábito tabáquico 6 meses antes. Adicionalmente, la INH está contraindicada en pacientes con asma mal controlado, inestable o grave y en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en estadíos avanzados.

La INH no incrementa el riesgo de hipoglucemia frente a otras insulinas. Es frecuente la aparición de tos seca tras la inhalación, de intensidad leve, que suele mejorar con el tiempo. Se recomienda que los pacientes realicen pruebas funcionales respiratorias al inicio del tratamiento, a los 6 meses, y después anualmente.

Estos fármacos reproducen la acción del GLP-1 (glucagon like peptide-1), una hormona gastrointestinal que, entre otras acciones, estimula la producción y la secreción de insulina tras la ingesta. La secreción endógena de GLP-1 está disminuida en la diabetes tipo 2.

La administración exógena de agonistas de GLP-1 (exenatide, vía subcutánea, 2 veces al día), más resistentes a la degradación de la enzima DPP-IV, al incrementar los niveles de GLP-1 en el organismo induce un aumento importante de los niveles de insulina tras la ingesta reduciendo los niveles de glucosa después de las comidas.

Es eficaz en monoterapia y en asociación con hipoglucemiantes orales. Aunque fue comercializada Estados Unidos hace meses, ha sido aprobaba recientemente por la Agencia Europea de Medicamento.

El efecto secundario más frecuente son las náuseas. Así mismo, se ha observada una reducción significativa de peso con este fármaco en todos los estudios. El liraglutide es un análogo de GLP-1 de larga duración, lo que permite una única administración por vía subcutánea. El mecanismo de acción, eficacia y efectos secundarios son similares a los descritos para exenatide. Estará disponible en los próximos meses.

Estos fármacos, al igual que los precedentes, incrementan también los niveles de GLP-1, aunque por un mecanismo diferente. Tanto sitagliptin (ya comercializada en Estados Unidos) como vildagliptin inhiben la acción de la enzima DPP-IV, responsable de la degradación del GLP-1 endógeno en minutos, que es liberado tras ingerir alimento.

De esta manera, se restaura la acción fisiológica de GLP-1, disminuida en los pacientes con diabetes tipo 2, lo que contribuye a una reducción significativa de la glucemia postprandial.

Estos fármacos son eficaces en monoterapia y en combinación con otros hipoglucemiantes orales e insulina. Su mayor ventaja es la administración oral, una vez al día, y la ausencia de efectos gastrointestinales. Sin embargo, a diferencia de los anteriores, su uso no se acompaña de una reducción significativa del peso corporal.

Una consecuencia lógica de intensa investigación en diabetes de los últimos años es la aparición de nuevos fármacos, que deben contribuir a la mejora del control glucémico y de la calidad de vida de los pacientes con diabetes. Sin embargo, debe recordarse aquí que estas nuevas perspectivas terapéuticas no serán eficaces si no se conjugan con la adecuada educación diabetológica del paciente.